Quais são as mil possibilidades consequentes de uma falha? A avaliação dos potenciais riscos de uma empresa requer dos gestores uma visão quase que holística do futuro. Uma única falha tem potencial para gerar uma série de eventos indesejados, que causam danos severos ao funcionamento do negócio. A árvore de eventos é, nesse sentido, uma ferramenta indispensável para aqueles que precisam “prever o futuro”.
O que análise da árvore de eventos?
A árvore de eventos é uma ferramenta visual que mostra todos os possíveis eventos decorrentes de uma falha ou de um acidente operacional. Dessa maneira, a análise da árvore de eventos é uma atividade de avaliação dos potenciais consequências das anomalias processuais que ajuda os profissionais responsáveis a entenderem o tamanho e a gravidade desses problemas.
A característica mais interessante da análise da árvore de eventos é que essa é uma ferramenta visual, construída por meio de um diagrama que tem como objetivo facilitar a visualização completa das consequências de falhas e acidentes de operações.
Como fazer a análise da árvore de eventos?
A eficiência de uma ferramenta como a análise da árvore de eventos está intimamente ligada com a organização na hora de construir o diagrama. Nesse sentido, seguir um passo a passo detalhado é a melhor forma de garantir uma árvore de eventos completa e, consequentemente, assertiva.
Para isso, responda às perguntas:
01 – Qual evento eu quero analisar?
O primeiro, e um dos mais importantes, aspectos a se considerar sobre a análise da árvore de eventos é a delimitação do primeiro evento. É crucial simplificar o máximo possível, e ter detalhado as características desse evento.
02 – Quais são os eventos decorrentes?
O primeiro evento será causador de eventos decorrentes. É por isso que é importante ter o primeiro evento bem delimitado e detalhado, assim será mais fácil identificar quais são os eventos gerados por ele, sem maiores confusões.
Além disso, o evento decorrente não é exato. Uma situação X pode gerar uma situação y, ou uma situação Z – e a árvore precisa abranger todos eles. Geralmente considera-se duas ou três possibilidades na árvore, e a chance de cada uma delas ocorrer pode ser mensurada pela realidade da empresa.
03 – Quais são as consequências desses eventos?
Cada possibilidade de evento causará uma consequência para a empresa. Essas consequências geralmente são mensuradas em graus, como danos graves, danos médios ou danos leves, por exemplo.
04 – Quais conclusões podemos tirar com a árvore de eventos?
Com o diagrama pronto, os responsáveis terão dados suficientes para criar analisar a situação e entender se aquele é o evento que precisa de uma atenção maior e, por isso, os riscos devem ser priorizados ou se as consequências não são graves o suficiente para a criação de um plano de ação.
O resultado final do diagrama de eventos é variável, e vai depender do número de eventos decorrentes encontrados, das consequências, etc. Entretanto, de forma geral, uma árvore de eventos terá as seguintes características:
Montando o diagrama da árvore de eventos
Para montar o nosso diagrama da árvore de eventos, optamos por trazer um exemplo e seguir o passo a passo de sua montagem para garantir o entendimento pleno e uma visualização mais detalhada de como a ferramenta funciona.
Nesse sentido, escolhemos um caso exemplificado pelo INPE – Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, que trata sobre uma situação de ignição em um determinado ambiente. O documento com o exemplo completo pode ser acessado nesse link.
Construindo o diagrama da árvore de eventos, o resultado ficou dessa forma:
Fonte: Exemplo de Árvore de Eventos disponibilizado pelo INPE.
Vamos analisar:
01 – Primeiro evento: ignição no quarto 1
Com a presença de fogo no quarto 1, os eventos decorrentes podem ir para dois principais caminhos:
01. O quarto 1 ficar minimamente comprometido e o fogo ser extinto antes de chegar no quarto 2.
Ou
02. O quarto 1 ficar comprometido e o fogo avançar para o quarto 2.
Se o previsto na primeira situação realmente acontecer, a consequência será apenas um dano bastante limitado, já que o fogo ficou restrito apenas no ambiente do quarto 1 e não se espalhou para o restante do espaço.
Já se o avanço do fogo para o quarto 2 for a realidade, a árvore de eventos segue para o segundo evento:
02 – Segundo evento: fogo avança para o quarto 2
Se o fogo chegar no quarto 2, o raciocínio é praticamente o mesmo:
01. O fogo pode ser extinto rapidamente, antes de chegar no quarto 3, deixando o quarto 2 minimamente comprometido.
Ou
02. O fogo avança para o quarto 3, deixando o quarto 2 completamente comprometido.
Na primeira hipótese, teremos um saldo de: quarto 1 comprometido e quarto 2 minimamente comprometido. Como consequência, o dano será limitado.
Acontecendo de o fogo avançar para o terceiro quarto, teremos um terceiro evento:
03 – Terceiro evento: fogo avança para o quarto 3
Com o quarto 3 tomado pelo fogo, existem, novamente, duas possibilidades:
01. O fogo é extinto rapidamente, com comprometimento mínimo no quarto 03.
Ou
02. O fogo deixa o quarto 3 completamente comprometido.
Na primeira situação, o resultado da ignição foi: quarto 1 comprometido, quarto 2 comprometido e quarto 3 comprometido. Como consequência, teremos um dano severo.
Já na segunda situação, o resultado será os 3 quartos completamente comprometidos. Nesse caso, a consequência será a pior possível: perda total.
Resultado da análise:
Com esse diagrama, percebe-se que, se esse acidente realmente acontecer, o melhor cenário possível é a extinção do fogo ainda no quarto 1. Para isso acontecer, o ambiente deveria contar com um sistema de segurança específico para incêndios.
Além disso, também é interessante usar outras ferramentas para calcular os danos. No caso de um incêndio em uma indústria, por exemplo, as consequências serão irreparáveis e, dependendo da gravidade, toda a infraestrutura deverá ser substituída – o que saíra extremamente caro para o financeiro da empresa.
Ademais, existem maneiras de calcular a probabilidade exata de cada uma das possibilidades acontecerem. Não havendo nenhum sistema de segurança no ambiente, é mais provável que o fogo se espalhe do que seja retido, por exemplo. Contando com esses e outros aspectos (como a distância do corpo de bombeiros, o horário da ignição ou mesmo o material usado na construção do ambiente), especialistas conseguem chegar a um número praticamente exato.
Combinando a análise da árvore de falhas com a Matriz GUT
A análise da árvore de eventos não é a única ferramenta disponível que ajuda na avaliação dos efeitos negativos de problemas que podem ocorrer dentro dos processos de uma empresa. Nesse sentido, é urgente que os gestores entendam a diferença e os objetivos de cada um desses métodos para, então, começarem a combiná-los em prol de um resultado mais completo e, portanto, mais eficiente.
Dentro do mundo das ferramentas de gestão da qualidade que visam administrar os problemas e as falhas operacionais, a que mais se conecta com a análise da árvore de eventos é a Matriz GUT, que ranqueia a gravidade, urgência e tendência dos problemas para que os responsáveis possam dar prioridade na resolução daqueles que precisam de maior atenção.
Construindo a árvore de eventos, será possível entender se os efeitos de um problema X são mais graves para a empresa do que os efeitos de um problema Y, por exemplo. Além disso, essa também é uma forma de avaliar a urgência dos eventos, facilitando na avaliação final da Matriz GUT. Dessa forma, o resultado é o uso intencional da análise da árvore de eventos em prol de uma Matriz GUT mais assertiva.
Qual a diferença entre árvore de eventos e árvore de falhas?
Assim como a árvore de eventos e a Matriz GUT podem ser ferramentas combinadas, que se agrupam devido seus objetivos parecidos, a árvore de eventos e a árvore de falhas também podem ser colocadas em prática de forma combinada. Entretanto, é crucial entender primeiro a diferença entre elas para que não haja confusões na hora de executar esses métodos.
O que é árvore de falhas?
A árvore de falhas é uma ferramenta visual que visa organizar todos os efeitos que se relacionam a um evento indesejável principal em um diagrama. Dessa forma, seu grande objetivo é a descoberta da causa raiz desse problema por meio dos acontecimentos que circulam e interagem com o evento analisado.
Leia mais: Análise da Árvore de Falhas: o que é, como fazer e exemplo
Árvore de eventos X Árvore de falhas
A principal diferença entre a árvore de eventos e a árvore de falhas é o objetivo. Enquanto a árvore de eventos é um diagrama com os eventos consequentes de uma falha, a árvore de falhas é um diagrama com os eventos relacionados a essa falha, que tem o intuito de determinar qual é a causa raiz da anomalia para, então, conseguir resolver toda a questão.
Combinando a análise da árvore de eventos com a análise da árvore de falhas
A análise da árvore de eventos pode ser uma ferramenta usada para entender quais são as falhas mais urgentes e graves para o negócio. Sabendo qual evento indesejado priorizar, chega o momento de fazer uma análise da árvore de falhas para entender qual é a causa raiz daquele problema para, então, construir um plano corretivo específico para a falha com maior prioridade.
Acabe com as falhas antes que as crises estourem!
Os eventos consequentes das falhas são os maiores causadores das crises de uma empresa. Pequenas anomalias instauradas nos processos geram grandes escândalos que mancham a reputação da empresa e, em casos mais graves, deixam um rombo gigantesco no financeiro, porque apagar incêndios sai mais caro do que investir em prevenção.
A análise da árvore de eventos é sim uma ferramenta de extrema importância para avaliação da gravidade dos eventos consequentes de uma falha, mas ele sozinho não resolve os problemas. Também não podemos deixar de mencionar que a própria a construção da árvore de eventos sem o auxílio de um software está propensa a erros humanos.
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