Falhas na projeção de resultados, apesar de serem comuns, costumam causar uma comoção muito grande nas organizações. Em processos complexos e longos, com muitos equipamentos e pessoas envolvidas, descobrir a causa raiz de um problema também se torna uma atividade complexa. Nesse sentido, a análise da árvore de falhas é uma ferramenta essencial para descobrir a causa raiz dos eventos indesejados, abrangendo as nuances desse acontecimento principal.
O método, também conhecido como FTA (Fault Tree Analysus) foi desenvolvido na década de 1960 e é bem conhecido na gestão de indústrias de diversos segmentos. Além disso, essa ferramenta é interessante para aqueles que procuram uma representação visual das falhas que causam um evento indesejado.
O que é análise da árvore de falhas?
A análise da árvore de falhas é mais uma das ferramentas de gestão que tem como objetivo encontrar a causa raiz de um evento adverso. A metodologia funciona por meio de uma representação visual que organiza todos os acontecimentos em uma sequência lógica, permitindo a visualização da falha que causou o curso desses eventos.
Nesse sentido, a análise da árvore de falhas tem um nome bem sugestivo quanto ao seu funcionamento e sua intenção: a ferramenta usa diagramas para ilustrar um evento indesejado principal, que a empresa deseja investigar, e seus eventos consequentes e possivelmente causais. Para isso, utiliza-se símbolos ou “portas lógicas” com significados específicos que dão apoio na análise.
Apesar da análise da árvore de falhas ter como função ajudar os gestores a encontrarem a causa raiz de um problema, o seu resultado (que é extremamente visual) também serve como um mapa de todas as consequências oriundas de uma única falha.
Isso, na prática, auxilia na construção de planos de ação que suportam a magnitude tática de uma verdadeira bola de neve de inconformidades e diferencia essa metodologia de outras ferramentas importantes, como 5S e Diagrama de Pareto.
Como fazer análise da árvore de falhas?
A complexidade da ferramenta pede que sua construção seja feita por etapas. Entretanto, mais importante é entender que a análise busca investigar apenas um evento adverso principal (sendo os outros apenas efeitos interligados, e não coprotagonistas). Nesse sentido, se for necessário, os profissionais responsáveis podem montar outras árvores para analisar os demais eventos encontrados, mas cada um deve ter sua própria análise.
Dessa forma, a construção da análise da árvore de falhas segue o passo a passo:
- Definir o evento indesejado principal: é importante que esse evento seja mensurável e bem definido, impedindo que ele se misture que suas características se misturem com as das situações relacionadas.
- Mapear os eventos relacionados: esses eventos podem ter contribuído com o evento principal ou estarem relacionados com ele. Esses são divididos em eventos básicos ou eventos intermediários.
- Definir o limite e o estado inicial do sistema: em processos muito grandes, é interessante fechar a análise apenas no ponto crucial, para que não haja confusão na interpretação. O estado inicial do sistema é o “cenário ideal”, antes dos erros acontecerem.
- Montar a árvore de falhas: usa-se símbolos específicos para a construção do diagrama.
- Coletar informações importantes: os dados de falha são cruciais para entender as características dos eventos, e assim, chegar até a causa raiz. Esses dados geralmente estão em documentos que descrevem os processos.
- Fazer a análise: com o diagrama montado e os dados recolhidos, os profissionais possuirão apoio suficiente para fazer a análise e, assim, chegar até a causa raiz.
Construindo a árvore de falhas:
A árvore de falhas é a parte mais relevante da análise. O uso dos símbolos corretos é crucial para uma interpretação assertiva. Nesse sentido, o primeiro passo para a construção desse diagrama é conhecer cada um dos símbolos e das portas lógicas. Sabendo isso, a forma de montar essa árvore acaba ficando bem mais clara.
Os símbolos da árvore de falhas:
Os símbolos da árvore de falhas vão dar apoio na construção do diagrama. De forma geral, eles se dividem em dois tipos: os eventos, que são as ocorrências, e as portas, que ajudam a analisar a relação entre os eventos causais e o evento principal.
1. Eventos:
- Evento básico ou primário: é o primeiro evento indesejado encontrado, sendo o que possivelmente deu origem a todo o fluxo de inconformidades.
- Evento secundário/não desenvolvido: são eventos que foram detectados, mas que não foram encontradas muitas informações sobre suas características, sendo interessante a realização de outras análises próprias para eles.
- Evento intermediário: são os eventos que ajudam a entender as origens do evento indesejado principal. Nesse sentido, eles costumam chegar perto da causa raiz.
2. Portas:
As portas, como mencionado anteriormente, são as “ligações” entre os eventos. Dessa forma, são elas que darão apoio na análise e são cruciais na hora de fazer a interpretação.
- Porta E (and): a Porta E (and) quer dizer que o evento só ocorre se todos os eventos de entrada forem verdadeiros, ou seja, acontecerem.
- Porta Ou (or): a Porta Ou (or) significa que o evento ocorre com um ou mais dos eventos verdadeiros.
Outras portas:
As portas E e OU são as mais usadas dentro da árvore de falhas. Por isso, as outras portas quase não são mencionadas. Ainda assim, é interessante conhecê-las pois, mesmo que não tão requisitas, elas podem ser úteis e contribuir para a análise.
- SEM portas: o SEM portas é uma inversão. Assim, na prática, o evento de entrada não ocorrendo, o evento de saída acontecerá.
- Portão XOR: o portão XOR significa que o evento de entrada deve ser exato (ou seja, apenas aquele serve) para que o evento de saída ocorra.
- Portas K/N: as portas K/N querem dizer que deve haver uma quantidade X de eventos de entrada (K) dentre todos os eventos de entrada (N) para que o evento de saída ocorra.
- Portão INHIBIT: o portão INIHIBIT indica a necessidade de ocorrer eventos de entrada e um evento condicional para ocorrer o evento de saída.
Os eventos de entrada são os causadores de outros eventos, ou seja, eles originam a lógica da sequência e antecedem os eventos de saída. Dessa forma, os eventos de saída são aqueles resultantes da combinação dos eventos de entrada.
Exemplo de análise da árvore de falhas:
Mesmo com a explicação dos eventos, ainda pode ser um tanto quanto abstrato pensar na aplicação real dos símbolos das entradas e das portas para eventos inconformidades de processos. Por isso, achamos importante trazer um exemplo da análise da árvore de falhas para que você consiga visualizar melhor o uso da ferramenta.
O exemplo escolhido foi retirado de um artigo chamado “Análise de árvore de falhas: uma aplicação simulada”. Ele foi escrito por Marcos Antônio Pinheiro Barbosa engenheiro eletricista e especialista em sistemas de distribuição de energia elétrica. Sua publicação ocorreu na Revista Tecnologia Fortaleza, em dezembro de 1999. O artigo na íntegra pode ser acessado clicando aqui!
Nesse caso, o autor escolheu como evento indesejável foi perdas de produção de uma indústria. Para esse cenário, o resultado da árvore de falhas foi o seguinte:
Fonte: “Análise de árvore de falhas: uma aplicação simulada”, do professor Marcos Antônio Pinheiro Barbosa.
Nesse exemplo de análise da árvore de falhas, o professor Marcos Antônio percebeu que as perdas de produção acontecem ou por perdas por parada ou por perdas por redução de ritmo. As perdas por parada podem ser ou programadas ou não programas que, por sua vez, podem ser ou mecânicas ou elétrico/eletrônico e assim por diante.
Avaliando a proporção com que cada uma dessas falhas ocorre, os responsáveis pela análise terão informações suficientes para entender qual é (ou quais são) a causa raiz do problema principal. Mesmo tendo em mente que todos os eventos iniciais precisam ser solucionados, a avaliação da frequência ajuda na priorização dos planos de ação. Além disso, é interessante perceber que os “eventos programados” estão em um símbolo diferente pois eles não correspondem a eventos indesejados ou erros de processo.
O uso da análise da árvore de falhas combinado com o diagrama de Ishikawa:
Muitos profissionais gostam de combinar a análise da árvore de falhas com o diagrama de Ishikawa. Juntar as duas ferramentas é uma estratégia que simplifica a interpretação da árvore de falhas, ao mesmo tempo que direciona os eventos incluídos na análise.
Nesse sentido, todos os eventos encontrados pela árvore de falha devem ser divididos dentro das categorias método, máquina, material, mão de obra, medição e meio ambiente. Dentro de cada uma dessas categorias, você poderá encontrar as causas específicas para aqueles problemas.
Sabendo as causas, desenha-se os planos de ação corretivos para cada uma das inconformidades encontradas. Além disso, também fica mais fácil fazer planos de ação preventivos para que outras inconformidades não se desenvolvam.
Leia também: Diagrama de Ishikawa: Desvendando causas raízes e melhorando processos
Prevenir é mais barato do que corrigir!
Ferramentas como análise de árvore de falhas e diagrama de falhas são extremamente úteis na hora de lidar com eventos indesejados, mas impedir que esse evento sequer aconteça sempre será o melhor caminho!
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Mais sobre gestão de riscos com a análise da árvore de falhas!
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