Por mais que tenhamos a tendência de pensar em causas e consequências como processos lineares, é importante termos consciência de que, na verdade, as causas e consequências se entrelaçam, formando grandes teias – e nem sempre é fácil entender todas as suas interações. Por isso, uma boa análise de causa e consequência é essencial para uma visualização completa de como uma ação gera um efeito, que gera um outro efeito, que gera um outro efeito e assim por diante…
O que é análise de causa e consequência?
A análise de causa e consequência é um método que explora um evento crítico, com a intenção de formar uma sequência lógica dos acontecimentos que geraram esse evento e que foram causados por ele. Assim, o seu resultado é uma verdadeira rede de situações que se entrelaçam e, juntos, explicam o porquê desse evento crítico ter acontecido.
Para melhorar a visualização da sequência de eventos, a análise de causa e consequência usa duas outras ferramentas: a árvore de falhas e a árvore de eventos. Cada um desses métodos possui uma lógica própria, inclusive com símbolos específicos, para ilustrar as consequências de um evento adverso.
Por isso, antes de passarmos para como fazer a análise de causa e consequência, vamos conhecer as duas ferramentas que integram esse método:
Árvore de eventos:
A árvore de eventos se dispõe a construir uma sequência lógica de eventos, já prevendo as prováveis nuances condicionais. Assim, existe uma falha de processo, e a árvore de eventos irá construir todos possíveis eventos consequentes dessa falha.
Leia também: Análise da Árvore de Eventos: o que é, como fazer, etapas e exemplo
Árvore de falhas:
A árvore de falhas serve para entender quais foram as causas que geraram o evento adverso. Assim, a ferramenta analisa tantos eventos intermediários, secundários e primários para encontrar todas as possíveis causas para um evento indesejado.
Leia também: Análise da Árvore de Falhas: o que é, como fazer e exemplo
Para que serve a análise de causa e consequência?
Pensando que a análise de causa e consequência é a soma da árvore de eventos com a árvore de falhas, é possível dizer que esse método serve para encontrar as causas e analisar as consequências de um evento indesejado.
Além disso, a análise de causa e consequência também é um método valioso para avaliar sistemas. Quando a análise prevê as respostas ideais de sistemas de segurança, por exemplo, após uma falha de processo, ela consegue quantificar a eficiência desse sistema – e identificar as possíveis consequências de uma falha do próprio sistema de segurança.
Dessa forma, a análise de causa e consequência tem como objetivo desenhar todas as possíveis consequências decorrentes de um evento adverso, além de descobrir quais foram as causas dessa situação indesejada.
Como fazer uma análise de causa e consequência?
Como a análise de causa e consequência se propõe a ser uma ferramenta extremamente completa, que considera inúmeras possibilidades de consequências e avalia as causas em diversos níveis, é bom ter em mente que colocar esse método em prática é uma tarefa um tanto quanto complexa.
Assim, recomenda-se a composição de uma equipe com muito conhecimento sobre o processo analisado, a disponibilidade dos documentos necessários e a construção de ações preventivas e corretivas com base nos resultados da análise.
Para fazer a análise de causa e consequências, seguimos o passo a passo:
1. Identificar e descrever o evento adverso
O evento adverso é o início da análise de causa e consequência, é o topo, onde tudo começa. Também por isso, a análise se inicia com a identificação e a descrição desse evento adverso.
É muito importante que esse evento adverso seja recortado dentro do processo como um todo. Uma falha não acontece sozinha e seus efeitos não são isolados. Por isso, identificar a relação desse evento com o processo como um todo, é o primeiro passo para analisar suas causas e suas possíveis consequências.
Assim, na hora de identificar e descrever o evento adverso, faça as seguintes perguntas:
- Quais as características do evento adverso?
- Quais são os detalhes do evento adverso?
- Em qual etapa do processo ele está inserido?
- Como ele se relaciona com o restante do processo?
2. Construir uma árvore de eventos
O segundo passo é colocar a mão na massa e construir uma árvore de eventos. Como mencionado, a árvore de eventos prevê os potenciais consequências do evento adverso. Ela identifica todos os cenários possíveis, analisando separadamente seus efeitos para a empresa.
Como a árvore de eventos identifica o cenário consequente menos doloso para a empresa, isto é, aquele que causará menores impactos negativos, é importante tentar fazer com que ela seja o mais realista possível. É por isso que é tão relevante ter pessoas que conheçam profundamente o processo para fazer a análise.
Nesse sentido, a árvore de eventos se preocupa com:
- Identificar todos os cenários de eventos consequentes possíveis;
- Analisar qual é o cenário menos prejudicial para a empresa;
- Fazer uma descrição completa, até o final, do evento decorrente ao evento indesejado.
3. Construir uma árvore de falhas
A lógica da análise de causa e consequência é que cada evento consequente possui causas específicas. Assim, a árvore de falhas servirá como uma análise de causa para todos os eventos consequentes previstos.
Aqui, o foco não é mais encontrar qual o cenário menos prejudicial para a empresa, mas sim identificar as causas do cenário mais prejudicial. Dessa forma, a organização terá a capacidade de se preparar e construir ações preventivas que tratem as causas das consequências mais graves, diminuindo consideravelmente o impacto delas.
Portanto, a árvore de falhas tem a intenção de:
- Identificar os erros no processo que contribuem para as consequências do evento adverso;
- Encontrar todas as possíveis causas para um evento acontecer;
- Analisar as condições e/ou das causas encontradas.
4. Incluir as condições
Existem alguns eventos consequentes que possuem certas condições para eles acontecerem. Essas consequências devem ser levadas em consideração pois elas diminuem ou aumentam as chances de determinado cenário ocorrer.
Nesse sentido, será possível identificar uma série de eventos que possuem certas condições. Geralmente, as condições estão relacionadas com potenciais falhas de segurança. Isso quando já existe um plano contentivo para aquela consequência (como alarmes, desligamento das máquinas, queda de energia…) que influenciam dos impactos do evento consequente.
Assim, nessa etapa, a equipe de análise precisa:
- Identificar os eventos consequentes sujeitos a determinadas condições;
- Sinalizar em quais pontos da árvore de eventos há condições e descrever suas atribuições;
- Identificar as condições que demandam uma maior atenção e criar uma árvore de falhas para analisar as causas dessas condições.
5. Identificar as consequências mais graves
Com a árvore de falhas e a árvore de eventos, é possível identificar quais são os pontos que mais demandam atenção. Além de se prevenir para os eventos consequentes mais perigosos, a organização deve se organizar para mitigar as suas causas.
Ademais, a análise de causas e consequências também serve como um parâmetro para entender as ações da empresa que estão sendo positivas, uma vez que elas levarão aos cenários de consequências menos perigosos para a empresa.
6. Criar planos de ação
Os planos de ação representam o resultado da análise de causas e consequências São eles que terão um efeito real para a empresa. Nesse sentido, são os planos de ação que aproveitarão os cenários menos dolosos para a organização, criará formas de lidar melhor com os cenários mais perigosos e acabará com as causas raízes que foram priorizadas e identificadas na análise.
Ao final, a análise de causa e consequência terá uma aparência parecida com o seguinte modelo:
Vale mencionar que, provavelmente, a sua análise de causa e consequência ficará muito maior do que o modelo apresentado, pois geralmente os eventos adversos possuem muitos cenários com consequência possíveis, sendo muitas dessas consequências são condicionais.
Também por isso, é interessante contar com um Software de Gestão da Qualidade para dar o devido apoio na análise de causa e consequência, automatizando o acesso a documentos, o mapeamento de processos, a análise de riscos e a elaboração de planos de ação.
Qual a diferença entre análise de causa e consequência e Diagrama de Ishikawa?
O Diagrama de Ishikawa também é conhecido como diagrama de causa e efeito. Dessa forma, a proximidade no significado entre os termos faz com que muitas pessoas achem que fazer uma análise de causa e consequência é o mesmo que aplicar o Diagrama de Ishikawa.
A análise de causa e consequência e o Diagrama de Ishikawa não são iguais. A principal diferença entre os dois métodos é que o Diagrama de Ishikawa analisa causas raízes de um problema, enquanto a análise de causa e consequência identifica as consequências de um evento crítico.
Essa diferenciação, na prática, significa que o Diagrama de Ishikawa deseja encontrar um “culpado” para o evento adverso, já a análise de causa e consequência deseja criar um plano de ação para conter as consequências negativas.
As duas ferramentas são extremamente valiosas a depender da intenção da empresa. Assim, é interessante prestar atenção nos seguintes pontos:
- O Diagrama de Ishikawa usa seis fatores para encontrar a causa raiz do problema, e a análise de causa e consequência usa a árvore de falhas e a árvore de eventos;
- O foco da análise de causa e consequência é formar uma sequência lógica de eventos, entendendo como as ações e seus efeitos estão entrelaçados;
- O Diagrama de Ishikawa analisa o problema em si, e a análise de causa e consequência analisa todo o processo a partir da ótica do evento adverso.
Leia também: Diagrama de Ishikawa: Desvendando causas raízes e melhorando processos
Automatize sua análise de causa e consequência
É evidente que a construção de uma análise de causa e consequência demanda a consulta de muitas informações. Nesse sentido, ter um Software de Gestão da Qualidade que otimiza o acesso a documentos, monitora as ações e identifica riscos acaba sendo uma mão na roda nesse processo.
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