O Diagrama Bowtie, conhecido em português como gravata-borboleta, é uma ferramenta de levantamento de risco amplamente reconhecida por sua clareza visual e facilidade de entendimento. Esta metodologia permite a representação eficaz de riscos, oferecendo uma oportunidade valiosa para identificar e avaliar as principais barreiras de segurança que existem ou estão ausentes entre um evento crítico e um resultado inseguro. A natureza visual do diagrama Bowtie facilita a compreensão de todos os envolvidos, desde operadores até gestores, tornando a ferramenta uma escolha popular em diversas indústrias. 

Essa ferramenta pode ser utilizada tanto na implantação de programas de gestão de risco quanto no suporte a trabalhos de engenharia de confiabilidade. Conhecida também como “Hazard, Effect and Management Process” (HEMP), a abordagem Bowtie se concentra no acontecimento crítico, combinando árvores de falhas e eventos para fornecer uma visão geral clara dos cenários de acidentes. Isso permite não apenas a identificação de causas e efeitos, mas também a avaliação das probabilidades e a implementação de medidas preventivas e mitigadoras eficazes. 

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O que é Diagrama de Bowtie 

O Bowtie, ou Diagrama Gravata-borboleta, é uma ferramenta de gestão de riscos que combina elementos dos diagramas de causa e efeito com os diagramas de barreira. Surgida na década de 1990, a metodologia evoluiu de métodos anteriores e se tornou uma abordagem estruturada para a identificação e mitigação de riscos. Embora a origem exata do diagrama Bowtie não seja conhecida, acredita-se que ele tenha sido desenvolvido a partir dos diagramas de causa e efeito da década de 1970. A primeira referência oficial a ela foi registrada na Universidade de Queensland, na Austrália, em 1979, ganhando maior relevância após o desastre da plataforma de petróleo Piper Alpha no Mar do Norte, de modo que, após, em 1999, o Grupo Shell refinou e adotou a abordagem como parte de seu processo de gestão de riscos. 

A estrutura do diagrama Bowtie se concentra em um evento crítico, que representa o risco principal. O diagrama é dividido em duas partes principais, a árvore de falhas e a árvore de consequências, e permite uma representação visual que facilita a compreensão das relações entre causas, eventos críticos e consequências, sendo especialmente útil para mapear e avaliar os riscos associados a um evento específico, identificando tanto os fatores que podem desencadeá-lo quanto as repercussões que podem surgir.

Nesse sentido, organizando essas informações de maneira estruturada, o diagrama Bowtie ajuda a detalhar o caminho do risco, desde suas origens até suas possíveis consequências, oferecendo uma base sólida para a análise e a gestão de riscos em diversas indústrias e contextos. É exatamente esses dois caminhos (falhas e suas consequências) que faz com que a ferramenta tenha o formato de uma gravata borboleta, e é daí que vem o nome.

Como funciona a metodologia Bowtie?

A ferramenta Bowtie mapeia de forma clara e sistemática as relações entre causas, eventos críticos e suas consequências. Nesse sentid, o diagrama tem duas partes principais: a árvore de falhas e a árvore de consequências. No lado esquerdo do diagrama, estão as causas ou ameaças que podem desencadear o evento crítico. Para cada causa identificada, são estabelecidas barreiras preventivas que têm como objetivo impedir que o risco se concretize. Essas barreiras incluem desde treinamentos específicos até a implementação de procedimentos operacionais rigorosos e sistemas de monitoramento contínuo. 

No lado direito da representação do diagrama, são analisadas as consequências que podem resultar do evento crítico. Aqui, são inseridas barreiras de mitigação que visam minimizar os impactos adversos caso o evento crítico ocorra. Essas barreiras podem envolver medidas de emergência, como planos de contingência e dispositivos de segurança, bem como a contratação de seguros e a adoção de políticas de saúde e segurança. Ao integrar barreiras preventivas e de mitigação, a metodologia Bowtie proporciona uma visão holística e detalhada dos riscos, facilitando a identificação de pontos fracos e a implementação de estratégias eficazes para a gestão de riscos. Este processo não apenas promove a segurança, mas também contribui para a resiliência e sustentabilidade da organização a longo prazo. 

Como fazer um Bowtie?

1  – Identifique o risco

O primeiro passo para implementar o diagrama Bowtie é a identificação dos riscos específicos que a empresa enfrenta. É fundamental listar todos os possíveis eventos críticos e escolher o primeiro para análise inicial. Coloca-se o evento crítico no centro do diagrama, representando o nó da gravata. Nesse sentido, cada risco identificado deve ter um diagrama separado para garantir uma análise detalhada e precisa. Essa separação permite uma abordagem focada e específica para cada risco, facilitando a gestão e mitigação efetiva. 

2 – Liste as causas 

Após a identificação do risco, é necessário mapear todas as possíveis causas que podem levar ao evento crítico. As causas se posicionam no lado esquerdo do diagrama. Para isso, é importante coletar informações detalhadas sobre os fatores que podem desencadear o risco, sejam eles internos ou externos à organização. Esse processo ajuda a compreender melhor os elementos que contribuem para o risco e a criar uma base sólida para o desenvolvimento de barreiras preventivas. 

Uma dica para os gestores que desejam encontrar a causa raiz dos riscos e problemas identificados nos processos de gestão é contar com a ajuda de outras ferramentas. Nesse caso, a ferramenta 5 Porquês pode ser bem útil na avaliação das causas.

Leia mais: A metodologia dos 5 porquês: o que é e como aplicar essa técnica

3 – Identifique os mecanismos

É crucial identificar os mecanismos específicos que podem desencadear o evento crítico, funcionando como gatilhos. A descrição desses mecanismos devem ser extremamente detalhadas no diagrama para explicar claramente o que coloca a empresa em risco. Além disso, reconhecer e documentar esses mecanismos ajuda a entender por que e como o evento crítico pode ocorrer, fornecendo informações essenciais para a implementação de medidas preventivas eficazes. 

4 – Descubra as barreiras de controle:

As barreiras de controle são medidas preventivas que neutralizam os riscos antes que eles se concretizem. Após mapear as causas, é necessário listar essas barreiras e posicioná-las entre as causas e o evento crítico no diagrama. Assim, barreiras de controle podem incluir procedimentos operacionais, treinamentos, manutenção de equipamentos, entre outras ações que visam impedir que o evento crítico ocorra. Portanto, essa etapa é vital para a prevenção efetiva de riscos. 

5 – Liste as consequências:

Caso o evento crítico ocorra, é essencial ter um plano de correção para lidar com suas consequências. No lado direito do diagrama, deve-se listar todas as possíveis consequências. Isso inclui tanto os impactos diretos quanto os indiretos do evento crítico. Portanto, esta etapa permite que a empresa visualize os possíveis desdobramentos e esteja melhor preparada para responder a eles. 

6 – Descubra as barreiras de defesa:

Nem sempre é possível eliminar completamente o risco, mesmo com as barreiras de controle em vigor. Por isso, é importante mapear as barreiras de defesa, medidas que mitigam os impactos caso o evento crítico ocorra. A posição dessas barreiras fica entre o evento crítico e as consequências no diagrama. Elas podem incluir planos de emergência, seguros, e outras medidas de contenção. Identificar e implementar essas barreiras é crucial para minimizar os danos e proteger a organização. 

7 – Desenvolva planos de ação:

Com o diagrama Bowtie completo, a última etapa é desenvolver planos de ação para implementar cada barreira identificada. Nesse sentido, este processo envolve criar planos detalhados e identificar as responsabilidades específicas de cada membro da equipe. É fundamental garantir que as ações sejam realizáveis e eficazes. A gestão deve monitorar continuamente a implementação dessas ações e ajustar conforme necessário para manter a segurança e a integridade da operação. 

Benefícios e vantagens do Bowtie

Mapeamento de processos críticos:

Uma das principais vantagens de implementar o diagrama Bowtie é a sua capacidade de mapear processos críticos dentro de uma organização. Isso permite uma análise detalhada e visual de todos os pontos vulneráveis e áreas de risco. Dessa forma, diagrama facilita a identificação de processos que podem ser suscetíveis a falhas, permitindo que a empresa desenvolva estratégias para melhorar a eficiência e a segurança. Assim, esse mapeamento detalhado garante o monitoramento e o controle adequado de todas as etapas críticas dos processos, minimizando a probabilidade de ocorrência de eventos adversos. 

Mapeamento de atividades críticas:

Além de processos, o diagrama Bowtie também é extremamente eficaz no mapeamento de atividades críticas. Isso inclui identificar tarefas específicas dentro de um processo que podem representar riscos significativos. Portanto, ao visualizar essas atividades no diagrama, a organização pode implementar medidas preventivas e mitigadoras específicas para cada uma delas. Nesse sentido, esse mapeamento ajuda a assegurar o gerenciamento de todas as atividades críticas de maneira a reduzir riscos e melhorar a segurança operacional. 

Análise completa de riscos:

O diagrama Bowtie proporciona uma análise completa e detalhada dos fatores de risco, riscos e seus impactos potenciais. Isso inclui identificar as causas subjacentes, os mecanismos de falha e as consequências possíveis. Nesse sentido, essa análise abrangente permite que a organização tenha uma visão holística dos riscos, ajudando na priorização e na tomada de decisões informadas. Assim, com essa ferramenta, é possível implementar ações corretivas e preventivas de forma mais eficiente, assegurando a redução dos riscos e a proteção dos ativos da empresa. 

Estrutura clara e de fácil entendimento:

Uma das grandes vantagens do diagrama Bowtie é a sua estrutura lógica e de fácil entendimento. O formato visual do diagrama facilita a comunicação dos riscos e das medidas de controle para todos os níveis da organização. Isso garante que todos os colaboradores, independentemente de sua função, compreendam os riscos e saibam como agir para mitigá-los. Dessa forma, clareza e objetividade proporcionadas pelo diagrama ajudam a promover uma cultura de segurança e conscientização em toda a empresa. 

Larga abordagem e versatilidade:

O diagrama Bowtie é uma ferramenta versátil que atende diversas disciplinas, como meio ambiente, saúde e segurança ocupacional (SSO), material, projeto, financeiro, e até em questões de fraude. Essa abrangência permite a aplicação da metodologia em diferentes contextos e setores, aumentando sua utilidade e eficácia. Assim, flexibilidade do diagrama Bowtie facilita a adaptação às necessidades específicas de cada área, proporcionando uma gestão de riscos mais completa e integrada. 

Investigação de ocorrências:

O diagrama Bowtie é também uma ferramenta poderosa para a investigação de ocorrências materiais, danos a pessoas e danos ambientais. Nesse sentido, ao mapear detalhadamente os eventos críticos, suas causas e consequências, a ferramenta permite uma análise profunda das ocorrências, identificando falhas e áreas de melhoria. Isso ajuda a organização a aprender com os incidentes, implementar medidas corretivas e preventivas, e melhorar continuamente seus processos de gestão de riscos. Dessa forma, o diagrama Bowtie contribui para a criação de um ambiente de trabalho mais seguro e sustentável. 

Assim, o Diagrama Bowtie é uma ferramenta essencial para uma gestão de riscos eficaz, transformando a complexidade em clareza. Ao detalhar causas, consequências e barreiras de controle, ele não apenas identifica riscos, mas também fortalece a cultura de segurança e prevenção, promovendo um ambiente mais seguro e resiliente, tornando-se indispensável para empresas que buscam excelência em suas práticas de gestão de riscos. 

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